Operative Behandlung des Hämorrhoidalleidens

Prof. Dr. R.T. Grundmann

Aus Chir. Praxis 2012; 75: 289-304

Zusammenfassung

Für die chirurgische Therapie des Hämorrhoidalleidens stehen mehrere Behandlungsoptionen zur Verfügung: Die Konventionelle offene (Milligan-Morgan) oder geschlossene (Ferguson) Hämorrhoidektomie (KH), die Stapler-Hämorrhoidopexie (SH) und die Doppler-gesteuerte transanale Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (HAL) mit und ohne rektoanalem Repair. Der Frage, welches Verfahren in der klinischen Praxis zu bevorzugen sei (SH oder KH), wurde in verschieden systematischen Literatur-Übersichten und Meta-Analysen randomisierter Studien nachgegangen, sie kamen alle zu dem gleichen Ergebnis: die SH ist im Vergleich zur KH mit deutlich weniger Schmerzen in der unmittelbaren postoperativen Periode und einer rascheren Rehabilitation verbunden, jedoch sind die Raten an Residualproplaps, Hämorrhoidalprolaps im weiteren Verlauf und Reinterventionsrate wegen Prolaps nach SH höher als nach KH. Hinsichtlich der Komplikationsraten gibt es keine eindeutigen Unterschiede zwischen KH und SH, dies gilt auch für die Kosteneffizienz. Die Verfahrenswahl bleibt deshalb den Prioritäten und Vorlieben des Patienten und der Einstellung des Chirurgen überlassen, wenn auch die SH speziell bei zirkulärem reponiblem Hämorrhoidalprolaps zu bevorzugen sein soll und umgekehrt bei Hämorrhoiden Grad IV Zurückhaltung angesagt ist.

Weniger aufwändig, kostengünstiger und mit geringeren Komplikationen verbunden als die beiden genannten Verfahren ist die HAL, die in einigen Studien sich als der SH ebenbürtig erwies, wobei allerdings die Datenlage für diese Aussage schmal ist. Immerhin hat aber das als kritisch geltende National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) des UK die HAL kurz- und mittelfristig als eine wirksame Alternative zu Hämorrhoidektomie und SH bezeichnet. Was das Langzeitergebnis angeht, so fehlt es an randomisierten Studien über 5 Jahre mit vollständigem Follow-up, die KH, SH und HAL bei Patienten mit Hämorrhoiden Grad II,III, und IV vergleichen. Sie sind erforderlich, um die Reinterventionsraten stadienabhängig adäquat definieren zu können.