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Offene Fragen bei Durchführung des Massenscreenings

1. Die Abschätzung des Rupturrisikos eines BAA mit einem Durchmesser ≥ 5,5 cm erfolgt ohne zu berücksichtigen, wie lange das Aneurysma bereits vorher bestand, speziell bei älteren Patienten. Wenn man alle Patienten ab 60 Jahre (UK) oder 65 Jahre (USA) screent, so wird bei der Empfehlung nicht berücksichtigt, dass das mittlere Alter der Patienten mit rupturiertem BAA bei 76 !! Jahren liegt. 

2. Es wurde bei den Empfehlungen nicht berücksichtigt, dass das Screening mehrheitlich nur bei Rauchern indiziert ist, dass aber die Lebenszeit von Rauchern generell eingeschränkt ist. 

3. Zunehmend werden Patienten beim Hausarzt auch aus anderen Ursachen mit dem Ultraschall untersucht, d.h. die Zahl der Patienten, die niemals untersucht werden, nimmt ab. Dies reduziert in Zukunft den Pool von undiagnostizierten BAA und senkt so die Effektivität von Screeningprogrammen. 

4. Es werden meistens nicht die Kosten angegeben, die dem Patient und der Familie an Transport und Zeitaufwand entstehen. In keiner Studie wurden die Folgekosten nach OP (Pflegeheim / ambulanter Pflegedienst) berechnet. 

5. Im Juni 2009 wurden die 10-Jahres-Langzeitergebnisse der sog. MASS-Studie veröffentlicht (Thompson SG et al. BMJ 2009; 338: b2307). Sie bestätigen die Schwierigkeiten bei der Bewertung des Screenings: Zwar konnte mit dem Screening die Rate der BAA-bezogenen Todesfälle auch nach 10 Jahren reduziert werden, jedoch betrug die Gesamtsterblichkeit in beiden Gruppen jeweils ca. 30 %. Da die Aneurysma-bezogenen Todesfälle nur 2 % aller Todesfälle ausmachten, ließ sich mit dem Screening demnach keine signifikante Reduktion der Gesamtsterblichkeit erzielen.
 
Bauchaortenaneurysma – Zeitbombe im Körper?

Desweiteren lässt sich gegen eine generelle Screening-Strategie einwenden, dass Patienten, die sich bis zu diesem Zeitpunkt wohlgefühlt haben, mit der Nennung der Diagnose sozusagen krankgemacht werden. Nichts zeigt dies besser als Internetanzeigen – sie werden hier bewusst nicht zitiert –, die im Gegensatz zu den Leitlinien bei Männern bereits bei einem Aorten-Durchmesser von ≥ 2,5 cm, bei Frauen ≥ 2 cm von einer „Aneurysmaerkrankung“ sprechen und den Patienten vor der „Zeitbombe im Körper“ warnen. Die Patienten werden verunsichert, die Wenigsten werden auf die Dauer eine „Zeitbombe im Körper“ haben wollen und so ist der prophylaktischen Operation („auf Drängen des Patienten“ !!!) auch bei kleineren Aneurysmen Tor und Tür geöffnet, was die Kosten in die Höhe treibt. 

Auch an der prophylaktischen EVAR versterben Patienten und es muss gefragt werden, ob es berechtigt ist, ganze Bevölkerungsgruppen zu verängstigen, um einen für den Einzelfall nicht klar zu definierenden Überlebensvorteil zu erzielen. Unterzieht sich der Patient einer offenen Operation, so ist die Letalität landesweit immer noch nicht unbeträchtlich, zumindest wenn er Risikofaktoren aufweist. Unterzieht er sich der EVAR, deren Risiko kurzfristig geringer ist, so hat er eine neue „Zeitbombe“ im Körper, aufgrund derer er zahlreiche Folgeuntersuchungen auf sich nehmen muss. Es besteht die Unsicherheit, ob der Endograft tatsächlich ein Leben lang hält oder ob es nicht zu Lecks oder Aneurysmasackerweiterungen kommt. 

Die Einschränkung der Lebensqualität der Patienten, die noch keinen operationswürdigen Befund aufweisen, aber zu kontrollieren sind, wird bei den Empfehlungen außer Acht gelassen: Diese Patienten wissen nun von einer möglicherweise lebensbedrohlichen Erkrankung, falls sie fortschreitet; die Auswirkungen dieses Wissens auf das Wohlbefinden sind nicht untersucht, speziell nicht für Patienten, die andere Risikofaktoren aufweisen, wie z.B. koronare Herzkrankheit, Diabetes, Hypertension. Es geht bei der Forderung nach nationalen Screeningprogrammen nicht nur um die Patienten, bei denen möglicherweise eine Operationsindikation besteht, sondern auch um die weit größere Gruppe der anderen, bei denen die Aneurysmagröße (noch) keine Operationsindikation darstellt (und vielleicht nie darstellen wird !). 
 
Schlussfolgerung

Kostengünstiger als ein Massenscreening und weniger belastend ist es, ältere Patienten mit der genannten Risikokonstellation bei Routineuntersuchungen des Hausarztes zusätzlich einer Ultraschall-Untersuchung zu unterziehen. Dies führt nicht zu unnötigen Verängstigungen in der Fläche und kann ebenfalls zur Entdeckung symptomloser Aneurysmen beitragen. Ganz gleich, wie massiv das Screening unter ökonomischen Gesichtspunkten propagiert wird, bleibt festzuhalten, dass die Zahl der Todesfälle aufgrund einer BAA-Ruptur zwar vermindert wird, dass das Massenscreening aber wohl nur einen sehr geringen Beitrag leistet, die Mortalität der Gesamtpopulation zu senken.