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Das Bauchaortenaneurysma - Seite 3

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Operationsverfahren

Zwei Verfahren stehen zur Verfügung:
Bei der konventionellen Operation wird nach Eröffnung des Bauchraums das erweiterte Blutgefäß ausgeklemmt und eine Gefäßprothese als Ersatz eingenäht. 
Bei der sog. Endovaskulären Aneurysma Reparation (EVAR) werden über die Leistenarterien durch Draht verstärkte Prothesen (Stent) von innen in die Bauchschlagader eingebracht, um das Aneurysma zu schienen und damit auszuschalten. Der Eingriff ist  schonender, weil die Bauchhöhle nicht eröffnet wird, ist aber nicht in allen Fällen möglich. Die endovaskuläre Therapie mit ihrem geringeren Risiko im Vergleich zum offenen Verfahren gab in letzter Zeit Anlass, die Therapieempfehlungen (siehe oben) zu überdenken, die bisher davon ausgingen, dass eine sichere Operationsindikation erst ab einem Aneurysma-Durchmesser von ≥ 5,5 cm gegeben ist. In Studien werden zurzeit Patienten mit kleinen Aneurysmen (4 – 5 cm) eingeschlossen und es wird überprüft, ob bei dieser Indikation die endovaskuläre Versorgung mit ihrer relativ geringen Sterblichkeit einer regelmäßigen Überwachung des Bauchaortenaneurysma hinsichtlich des Langzeitergebnisses überlegen ist.
 
Krankenhaussterblichkeit und Operationsletalität des rupturierten (geplatzten) Bauchaortenaneurysma (rBAA)

Bei den Angaben zur Krankenhaussterblichkeit des rBAA muss zwischen Patienten unterschieden werden, die einer Behandlung unterzogen wurden und solchen, die bei Krankenhausaufnahme nicht mehr therapiert werden konnten. Nicht alle Patienten sind nach Aufnahme operationsfähig. In einer Erhebung englischer Krankenhäuser an insgesamt 10.078 Patienten wurden nur 39,6 % der Frauen und 66,4 % der Männer überhaupt einem operativen Eingriff unterzogen! Insgesamt starben 75,6 % der Frauen und 61,7 % der Männer nach Krankenhauseinweisung. 

Ähnlich sehen die Daten einer US-weiten Erhebung bei 37.116 Patienten mit rBAA aus. Nur 59 % der Frauen verglichen mit 70 % der Männer wurden operiert. Für die Operierten lag die Sterblichkeit bei Frauen bei 43 %, bei Männern bei 36 %. Die hohe Krankenhaussterblichkeit des rBAA, vor allem, wenn man die nicht mehr therapierbaren Fälle berücksichtigt, spricht sicherlich für die prophylaktische Operation und damit das Screening (siehe unten). Allerdings muss gefragt werden, ob es sich bei Patienten, die das Krankenhaus nicht mehr oder nicht mehr operationsfähig erreichen, nicht häufig um Endstadien eines generalisierten Gefäßleidens handelt, denen mit verbesserten Therapiebedingungen oder der Prophylaxe nur noch ein geringer Überlebensgewinn geboten werden kann. 
 
Langzeitüberleben nach Bauchaortenaneurysma-Operation

In die Bewertung des Nutzens einer prophylaktischen (vorbeugenden) Operation geht neben dem Operationsrisiko die spätere Erfolgsaussicht, d.h. das Langzeitüberleben nach Durchführung dieser Operation, ein. Der Erfolg wird bestimmt durch das Alter des Patienten, seine Risikofaktoren und den Ausgangsbefund. Bei kleinen Aneurysmen, die überwacht werden können und nicht operiert werden müssen, ist ein 5-Jahresüberleben von ca. 70 % zu erwarten. Bei älteren Patienten oder größerem BAA sinkt die 5-Jahresüberlebensrate deutlich ab und erreicht nur noch 50 – 60 %. 
 
Screening für Bauchaortenaneurysma

Aus der Synopsis der Literatur schlossen die Autoren einer Cochrane Übersicht, dass das Screening zu einer signifikanten Reduktion der Sterblichkeit für ein BAA bei Männern zwischen 65 und 79 Jahren führt, dass aber die Evidenzlage nicht ausreicht, um den Nutzen für Frauen zu beweisen. Die Empfehlungen der U.S. Preventive Services Task Force entsprechen dem: Bei Männern zwischen 65 und 75 Jahren, die jemals geraucht haben, sollte eine einmalige Screening-Ultrasonographie für das BAA durchgeführt werden. Diese Leitlinien geben keine Empfehlung für oder gegen das Screening für Männer zwischen 65 – 75 Jahren, die nie geraucht haben, und sprechen sich gegen ein routinemäßiges Screening bei Frauen aus. Die Datenlage für die definierte Risikogruppe (Männer zwischen 65 und 75 Jahren, Raucher oder frühere Raucher) ist eindeutig, und so werden nationale Screeningprogramme speziell in Großbritannien bereits regional durchgeführt bzw. landesweit gefordert. 

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