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Prof. Dr. R.T. Grundmann

Aus Chir. Praxis 74, 351-369 (2011/2012)

Zusammenfassung

Die Behandlung einer Carotisstenose zur Schlaganfallprophylaxe kann durch offene Operation und Ausschälplastik (Carotis-Endarteriektomie = CEA) oder endovaskulär durch Carotis- Arterien- Stenting (CAS) erfolgen. Es gibt demnach Alternativen- und damit einen Disput über das beste Vorgehen, der nicht nur von den Ergebnissen sondern auch von der Ausbildung und der Interessenlage der Therapeuten bestimmt wird. Dies wird in der vorliegenden Arbeit ebenso dargestellt wie das generelle Problem einer prophylaktischen Operation, die beweisen muss, dass ihre Ergebnisse besser sind als die einer abwartenden Haltung. Entscheidend ist die Operationsindikation, deren Überprüfung eine ständige Aufgabe der Qualitätssicherung darstellt. Unter den Gesichtspunkten von Kosten und Effizienz ist die Eversions-Endarteriektomie in Regional-/ Lokalanästhesie mit selektivem Carotis-Shunt für geeignete Fälle das zweckmäßigste Behandlungsverfahren der Carotisstenose. Dieses Vorgehen vermeidet ein aufwändiges zerebrales Monitoring und den Carotis-Patch, und steht in den Früh- und Langzeitergebnissen weder der konventionellen CEA noch dem CAS nach.

Zu der Frage, welche Population einem Ultraschallscreening unterzogen werden sollte, um eine Carotisstenose früh zu erkennen und durch chirurgische Behandlung einen Schlaganfall zu verhindern, liegen keine gesicherten Daten vor, ein generelles Screening der Bevölkerung > 65 Jahre muss abgelehnt werden. Ob ein präoperatives Screening bei Patienten mit peripherem arteriellem Verschlussleiden oder vor herzchirurgischen Eingriffen sinnvoll ist, ist ebenfalls unbewiesen. Diese Patienten zeigen zwar teilweise eine erhöhte Rate an asymptomatischen Carotisstenosen, ob jedoch die Operation dieser Stenosen die Prognose des Patienten verbessern kann, ist offen



Prof. Dr. R.T. Grundmann

Aus Chir. Praxis 2012; 75: 289-304

Zusammenfassung

Für die chirurgische Therapie des Hämorrhoidalleidens stehen mehrere Behandlungsoptionen zur Verfügung: Die Konventionelle offene (Milligan-Morgan) oder geschlossene (Ferguson) Hämorrhoidektomie (KH), die Stapler-Hämorrhoidopexie (SH) und die Doppler-gesteuerte transanale Hämorrhoidal-Arterien-Ligatur (HAL) mit und ohne rektoanalem Repair. Der Frage, welches Verfahren in der klinischen Praxis zu bevorzugen sei (SH oder KH), wurde in verschieden systematischen Literatur-Übersichten und Meta-Analysen randomisierter Studien nachgegangen, sie kamen alle zu dem gleichen Ergebnis: die SH ist im Vergleich zur KH mit deutlich weniger Schmerzen in der unmittelbaren postoperativen Periode und einer rascheren Rehabilitation verbunden, jedoch sind die Raten an Residualproplaps, Hämorrhoidalprolaps im weiteren Verlauf und Reinterventionsrate wegen Prolaps nach SH höher als nach KH. Hinsichtlich der Komplikationsraten gibt es keine eindeutigen Unterschiede zwischen KH und SH, dies gilt auch für die Kosteneffizienz. Die Verfahrenswahl bleibt deshalb den Prioritäten und Vorlieben des Patienten und der Einstellung des Chirurgen überlassen, wenn auch die SH speziell bei zirkulärem reponiblem Hämorrhoidalprolaps zu bevorzugen sein soll und umgekehrt bei Hämorrhoiden Grad IV Zurückhaltung angesagt ist. 

Weniger aufwändig, kostengünstiger und mit geringeren Komplikationen verbunden als die beiden genannten Verfahren ist die HAL, die in einigen Studien sich als der SH ebenbürtig erwies, wobei allerdings die Datenlage für diese Aussage schmal ist. Immerhin hat aber das als kritisch geltende National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) des UK die HAL kurz- und mittelfristig als eine wirksame Alternative zu Hämorrhoidektomie und SH bezeichnet. Was das Langzeitergebnis angeht, so fehlt es an randomisierten Studien über 5 Jahre mit vollständigem Follow-up, die KH, SH und HAL bei Patienten mit Hämorrhoiden Grad II,III, und IV vergleichen. Sie sind erforderlich, um die Reinterventionsraten stadienabhängig adäquat definieren zu können.



Prof. Dr. R.T. Grundmann, F. Meyer 

Aus Zentralbl Chir. 2012; 137: 565-574 

Zusammenfassung

Hintergrund: Ansteigendes Alter der Bevölkerung sowie Fortschritte in der Therapie und damit ein verbessertes Überleben von Patienten mit Tumorerkrankungen haben dazu geführt, dass häufiger bei Überlebenden einer Krebsbehandlung im weiteren Verlauf ein zweiter maligner Primärtumor beobachtet wird. Die Konsequenzen sollen in dieser Übersicht dargestellt werden.

Methodik: Für die Literaturübersicht wurde die Datenbank Medline (PubMed) unter den Schlüsselwörtern „Multiple primary malignant tumors“ sowie „(Neoplasms, second primary) AND "Neoplasms, Second Primary"[Mesh]“ durchsucht. Es wurden primär Veröffentlichungen der letzten 7 Jahre (2005 - 2011) abgefragt.

Ergebnisse: Die Prävalenz an Patienten mit Zweitmalignomen wird in verschiedenen Krebsregistern mit 6,6 % bis 9 % angegeben. Dabei ist das Malignomrisiko des Krebspatienten, abhängig vom Alter, im Vergleich zu dem der Allgemeinbevölkerung wenigstens um 20 % erhöht, bei Überlebenden einer kindlichen Krebstherapie beträgt das Zweitmalignomrisiko sogar das 3 - 6-Fache. Die Inzidenz der Zweitmalignome ist entscheidend von der Prognose des Ersttumors abhängig: Bei Patienten mit prognostisch ungünstigen Karzinomen wie Pankreas- oder Magenkarzinom werden 15 Jahre nach Erstdiagnose bei weniger als 5 % der Patienten Zweitmalignome entdeckt, hingegen beträgt die Rate bei Patienten mit kolorektalem Karzinom oder Schilddrüsenkarzinom nach 25 Jahren ca. 15 %.

Schlussfolgerung: Auswirkungen aus diesen Daten ergeben sich für die Primärdiagnostik, die bei Karzinomen mit gehäufter Inzidenz synchroner Zweitkarzinome nach entsprechenden Tumoren vor Beginn der Therapie suchen muss. Beispiele sind das synchrone Kolon-Zweitkarzinom oder Karzinome in Mund und Rachen bei Patienten mit Speiseröhrenkarzinom. Eine weitere Konsequenz stellt ein gezieltes Follow-up bei entsprechenden Risikopopulationen dar. Hierzu gehört das Screening auf metachrone kolorektale Zweitkarzinome, der Ausschluss von gastrointestinalen Zweitmalignomen bei Patienten mit GIST oder das Brustkrebs-Screening bei jungen Patientinnen mit Schilddrüsenmalignom. Da eine Radiotherapie die Rate an Zweitmalignomen erhöht, sollte eine adjuvante Strahlentherapie gut begründet werden. Dies gilt allerdings nur für jüngere Patienten, das strahlenbedingte Zweitmalignomrisiko des älteren Patienten ist gering.



»Häufigkeit, Ursachen und Folgen für die Patientensicherheit«

Prof. Dr. R.T. Grundmann

Aus Chirurgische Allgemeine (CHAZ) 2012; 13:239-243 u. 357-362

Nach einer Analyse des Wissenschaftlichen Instituts der AOK sind bei mehr als 10 Millionen AOK-versicherten Arbeitnehmern die Krankheitstage wegen Burnout zwischen den Jahren 2004 und 2010 um das 9-fache angestiegen [1]. Ob Zeitdruck und Stress als auslösende Faktoren in diesem Umfang zugenommen  haben, oder ob der Anstieg des Burnout-Syndroms eher ein sich änderndes Dokumentationsverhalten widerspiegelt, muss offen bleiben. Eine einheitliche Definition des Burnout existiert nicht, Burnout stellt weder in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) noch im Diagnostischen und Statistischen Handbuch psychischer Störungen eine eigenständige Diagnose dar [2].  So wird bei uns Burnout als Ausgebranntsein bzw. Zustand physischer und psychischer Erschöpfung unter der Diagnosegruppe „Probleme mit Bezug auf Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung“ erfasst. Damit zählt diese Diagnose zu der Gruppe der „Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen“ und wird von den behandelnden Ärzten zwar nicht als eigenständige psychische Erkrankung kodiert, jedoch zunehmend als Zusatzinformation angegeben [1]. 

Gesellschaftspolitisch noch bedeutsamer ist es vielleicht, dass  der Begriff “Burnout“ von den Betroffenen selbst  vermehrt als Diagnose bevorzugt wird, da einem Burnout-Syndrom  anders als der Depression kein Stigma anhaftet - im Gegenteil, man kann hierfür Arbeitsplatz, Umfeld und Belastung verantwortlich machen, wie die folgenden Ausführungen zeigen werden.   Gleichwohl ist  eine totale Erschöpfung nicht klar von einer Depression abzugrenzen, es liegt kein valides differentialdiagnostisches Instrument zur Bestimmung von Burnout vor, die Studienlage ist dürftig, worauf der  HTA-Bericht des DIMDI hingewiesen hat [2]. Der rasante Anstieg der Diagnose “Burnout“ mag demnach eine Modeerscheinung sein [3], die volkswirtschaftliche Bedeutung von Burnout ist aber unbestritten, auch wenn  die Schätzwerte für die Kosten von Burnout aufgrund der unsicheren Diagnose  „auf sehr schwankendem Grund“ [2] stehen.
 
Lesen Sie den ganzen Artikel (PDF-Download):
Teil 1 - Burnout bei Ärzten und Pflegepersonal
Teil 2 - Burnout bei Ärzten und Pflegepersonal