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Die Überlastung der Notfallaufnahme – eine Gefahr für die Patientensicherheit?

Überlastete ED stellen ein ernstes Qualitätsproblem in den USA dar.  Nach dem Bericht des Institute of Medicine (2006) mussten in den USA beinahe 70 % aller in Städten lokalisierten Krankenhäuser im Jahr 2004 zumindest zeitweise Notfälle abweisen, mit erheblichen  Verzögerungen bei der klinischen Notfallbehandlung und Auswirkungen auf das Management, falls die Patienten nicht in Einrichtungen mit der notwendigen Expertise eingeliefert werden konnten. Ob die Überlastung des ED bzw. die Überlastung des Personals auf Kosten der Patientensicherheit geht, wurde von zwei australischen Arbeitsgruppen untersucht. Beide Erhebungen konnten eine Beziehung zwischen Überlastung und Patientensterblichkeit aufzeigen. Auch wenn man diese Daten mit Vorsicht interpretieren muss, so gilt doch als bewiesen, dass sich die Behandlungsqualität mit ansteigender Belastung des ED verschlechtert (gemessen z.B. an einer adäquaten Schmerztherapie oder der frühzeitigen Antibiotikatherapie bei Patienten mit Lungenentzündung). Eine mögliche Erklärung ist, dass bei Überlastung des Personals mehr Fehler gemacht werden.


Schnittstelle Notfallaufnahme / Intensivstation

Patienten, die der intensivmedizinischen Therapie bedürfen, sollten so rasch wie möglich aus dem ED dorthin verlegt werden. Eine Verzögerung der Verlegung aufgrund von Kapazitätsengpässen wirkt sich auf die Ergebnisse negativ aus. Dies zeigen die Daten einer US-amerikanischen multizentrischen Erhebung an 50.322 Intensivpatienten. Hier hatte eine Verzögerung der Weiterleitung der Patienten auf die Intensivstation, definiert als ein Aufenthalt von > 6 Stunden im ED vor Aufnahme auf die Intensivstation, einen signifikanten negativen Einfluss auf Intensivstations- und Hospitalletalität (Letalität in der Intensivstation bei Verzögerung 10,7 % vs. 8,4 % [keine Verzögerung], Klinikletalität 17,4 % vs. 12,9 %). In die gleiche Richtung weist eine retrospektive Studie: Patienten, die vom ED direkt auf die Intensivstation verlegt wurden, hatten eine signifikant geringere 30 Tage-Letalität als solche, die zunächst in der Allgemeinstation untergebracht wurden, aber innerhalb von 24 Std. auf die Intensivstation übernommen werden mussten. Das ED ist möglicherweise nicht der optimale Platz für eine Behandlung dieser Patienten über die akute Notversorgung hinaus. Um diese Lücke zu schließen, gibt es im UK den Vorschlag, zumindest einen Teil der Notfallmediziner auch als Intensivmediziner auszubilden. ED, die mit derart qualifizierten Ärzten besetzt sind, sollen dann die volle Verantwortung für die Behandlung von Notfallpatienten in den ersten  24 Std. nach Klinikaufnahme übernehmen.


Die Aufnahmestation

Mangel an Klinikbetten zur Übernahme von Patienten, die nur kurzfristig stationär beobachtet oder therapiert werden müssen, oder bei denen die Diagnostik voraussichtlich mehr als 3 oder 4 Stunden beanspruchen wird, ist ein wesentlicher Grund für die Überlastung der ED speziell in den USA. Eine Antwort hierauf ist die Schaffung einer Aufnahmestation, die der zentralen Notaufnahme zugeordnet ist(im Sinne eines Aufnahmezentrums) und die in den angelsächsischen Ländern häufig von einem Notfallmediziner geleitet wird. Aufnahmestationen werden mittlerweile auch bei uns als „zukunftsweisendes Konzept“ propagiert, es ließen sich so die kurzzeitstationären Behandlungsfälle verdoppeln, die Zahl der vorstationären Behandlungsfälle erhöhen. Die Effizienz der Aufnahmestation ist von ihrer Auslastung und Struktur abhängig. 

In einer Umfrage gaben nur 38 % der akademischen ED der USA eine funktionierende Beobachtungsstation an. Auch im UK hat sich das Konzept – obwohl seit Jahrzehnten (!) propagiert – nicht überall durchgesetzt, in der Ermittlung von Goodacre (1998) hielten 36,5 % der ED (95 von 260) eine Beobachtungsstation zur kurzstationären Behandlung vor. Zu den Diagnosen, die eine routinemäßige Aufnahme in die Beobachtungsstation veranlassten, gehörten in abnehmender Häufigkeit: geringfügige Schädelverletzung,   Alkohol- und Drogenintoxikation, alte, schlecht mobile Patienten, soziale Probleme, Weichgewebsinfektion, Selbstvergiftung, Zust. n. epileptischem Krampfanfall, Zust. n. Narkose, Thoraxverletzung, Zust. n. Hypoglykämie, Handverletzung. 

Das Department of Health im UK hat darauf hingewiesen, dass von Aufnahmestationen, die dem ED angeschlossen sind, verschiedene Aufgaben zu erfüllen sind, die einen unterschiedlichen Personalbedarf und Qualifikation erfordern. Die britischen Empfehlungen gehen davon aus, dass zwischen 2 und 5 % der Besucher einer Notfallaufnahme pro Jahr in einer Beobachtungsstation aufgenommen werden könnten, ein Krankenhaus habe danach 1 Bett / 5000 ED-Besucher jährlich vorzuhalten, das Ziel müsse die Entlassung der Patienten innerhalb von 6 - 24 Stunden nach Aufnahme sein. Bei Nicht-Erreichung dieser Vorgaben ergeben sich negative Auswirkungen auf Sicherheit der Behandlung, Wirtschaftlichkeit und Personalbedarf, wie eine kritische Analyse der Aufnahmestation des Glasgow Royal Infirmary zeigt. So können Aufnahmestationen auch zu unnötigen stationären Aufnahmen verleiten und zur Verknappung von Personal in der Notfallaufnahme selbst führen. Ihre Leistungsfähigkeit ist an die Kapazität der Diagnostik gebunden und (nicht zuletzt): Die Kosten-Effektivität der Aufnahmestationen ist nicht bewiesen!